skip to Main Content

عنوان السيدالسيدة
الاسم
اللقب
رقم الهوية
تاريخ الميلاد
العنوان
البلد
المدينة
الرمز البريدي
رقم الهاتف
رقم الجوال
البريد الإلكتروني
تاريخ الموعد الأول المطلوب
العلاج المطلوب فحص وتقييم الحالة الصحيةبرنامج التخلص من السمومبرنامج تجديدي كاملعلاج خلوياخرى
الإقامة المطلوبة فرديزوجيجناح
هل سبق وتلقيت علاج خلوي من قبل؟ نعملا
اذا كانت الاجالة بـ"نعم" اين تم تلقي العلاج في السابق
ماهي توقعاتك من الجلسات العلاجية  ؟
ماهي المشاكل الاساسية التهدف لعلاجها ؟
توقيع العميل
التاريخ :
البينات الطبية
هل تتعاطى اي ادوية طبية ؟ نعملا
التاريخ الطبي للعائلة ؟ نعملا
امراض سابقة ؟ نعملا
عمليات جراحية في السابق ؟ نعملا
هل سبق وعانيت من المشاكل الصحية السالفة ادناة ؟ فضلا قم بالاشارة ؟
(يرجى وضع علامة حيثما ينطبق)

ارتفاع في ضعط الدمانخفاظ في ضعط الدمالربو او التهاب الشعب الهوائيةذبحةتعب وارهاق عامارقالشعور الملح بالنومنقص الكفاءة العقليةنقص في الكفائة الجسديةتدهور الذاكرةنقص في التركيزشيخوخة مبكرةضغط وارهاق الحياة اليوميةصداعدوارصداع نصفيانخفاض في القوةمشاكل سن اليأسالزيادة في الوزنانخفاظ في الوزنوزن زائداكتئابالاسهالضطرابات الحيضالامساكفقدان الشهيةشراهه وزيادة في الشهيةمشاكل نفسيةاضطرابات نفسيةاضطرابات في ضخ الدم (مساء )اضرابات في القلب والدورة الدمويةتصلب الشرايينتشنجات في الساقينالتعب في الساقينتوسع في الاوردةتورم القدمينتورم الساقينروماتيزممشاكل هضمية في المعدةقرحة في المعدة
أمرض الكبد

التهاب الكبداليرقانحصى في المرارة



امرض الكلى

حصى في الكلىالتهاب الكليةنيفروسيس



هل تتبول ب

صعوبةشكل مستمراحساس بالحرقة



السكر

مستوى السكر في الدم
آلام في المفاصل أو الأطراف اخرى :
الكتفالضهر والرقبةالكوعمفاصل اليدالركبةمفصل الكاحلالعمود الفقري (النعقي,الصدر,قطني)

الملاحضات : الحساسيات :

توقيع العميل التاريخ

Back To Top